Нацональний медичний унверситет м. О.О. Богомольця
Кафедра акушерства та гнеколог 3
Зав. кафедри: пр. ГАЛОТА В.Я.
Викладач: КАРПАНЬ Л..
СТОРЯ
ФЗОЛОГЧНИХ ПОЛОГВ
*******************
Куратор: студентка IV курсу
3 медичного факультету
Моргун О.Ю.
Кив 1998I. Паспортн дан (загальн данн про породлля)
Прзвище: ***, мя: ******, По батьков: **********;
Вк: 20 рокв; Професя:нженер; Мсце роботи: тимчасово не працю;
Мсце проживання: м. Кив, *************************************************;
Дата народження: **.**.78 р.
Дата вступу до клнки: 08.10.98 р. в 22:05.
Дагноз при вступ: Вагтнсть перша, 39 тижнв. Головне предлежання.
Скарги вагтност: Скаржется на переймоподбний бль внизу черева, тривалстю 15-20 секунд з перервою 10-12 хвилин.
II. Анамнез.
2.1 Спецальний анамнез.
Перша менструаця була у 13 рокв, установилась у13 з половиною рокв, по 5 днв через 28 дб. Кльксть втрачамо кров помрна. Бол пд час метструац не виникали. Характер менструац псля початку статевого життя, пологв не змнився. Початок статевого життя з 17 рокв. Остання менструаця була 28.12.97 р. Перше ворушння плоду 05.05.98 р. Опущення черева вдбулося 27.09.98 р.
Вираховування строку пологв.
1. По овуляц - вд першого дня очкуванно овуляц, але менструац, яка не наступила - 14 днв -16 днв та + 273 дня;
Очкувана овуляця 01.11.97 р. -14 днв -16 днв + 273 дня = 08.10.98 р.
2. По формуле Негеля: вд першого дня останньо менструац - 3 мсяця + 7 днв: 28.12.97 р.
3 мсяця + 7 днв = 4.10.98 р.
3. По дат першого ворушння, перше ворушння + 20 тижнв (5 акушерських мсяцв).
4. По допологовй вдпусц, яка надасться у 32 тижня.
5. По данним УЗД 15.10.98 р.
Час який пройшов вд початку статевого життя до вагтност становить 3 роки. Користувалась протизаплдними засобами (презервативом).
Вагтна перший раз.
Перебг данно вагтност був добрий, токсикоза вагтних ускладнень вагтност не було.
Вдвдувала жночу консультацю, перша явка 16.03.98 р.
Дан обмнно карти.
*********************.
Вк: 20 рокв; Професя: нженер; Мсце роботи: тимчасово не працю;
Мсце проживання: м. Кив, ****************************************.
Дата народження: **.**.78 р.
Остання менструаця 28.12.97 р.
Перша явка 16.03.98 р., 10-11 тижнв. За весь час вагтност жнка зверталась в жночу консультацю в I-й половин вагтност один раз в мсяць, в II-й половин до 30 недль один раз в дв недл, а псля 30 недль один раз в 10 днв.
Фактори ризику вагтно: вища освта.
Середня прибавка в мас тла за вагтнсть 9-11 кг.
Група кров А() Rh+;
Реакця Васермана (перша) вд 15.03.98 р. (-);
Реакця Васермана (друга) вд 21.06.98 р. (-);
Реакця на Австралйський антиген (перша) вд 15.03.98 р. (-) за 3519;
Реакця на Австралйський антиген (друга) вд 21.08.98 р. (-) за 7284;
Реакця на ВЛ вд15.03.98 р. (-)
Обхд спецалств:
терапевт здорова;
невропатолог здорова;
офтальмолог vis =1, очне дно без особливостей;
отоляринголог здорова;
стоматолог порожнина роту санована
Стан зубв:8765432112345678з с зз з зз зз зз з сз з з8765432112345678з з зс з зз зз зз з зз з з
Лабораторн дослдження:
Аналз кров загальний вд:18.03.98 р.06.05.98 р.28.07.98 р.ЕртроцитиЗ.8*109 /л 4.0*109 /л4.1*109 /лНb107 г/л110 г/л115 г/лКольоровий показник0.911Ретикулоцити0.3%0.4%0.4%ТромбоцтиЗ10*109 /л З40*109 /л З20*109 /л Лейкоцити:Базофли0-1%0-1%0-1%Еознофли3%6%4%Паличкоядерн нейтрофли4%3%5%Сегментоядерн нейтрофли50%45%60%Моноцити7%7%7%Лмфоцити29%25%35%ШОЕ10 мм/год13 мм/год40 мм/годГематокрит41%45%46%
Аналз сеч загальний вд:18.03.98 р.06.05.98 р.28.07.98 р.Кльксть200 мл140 мл210млКолрсоломяно-жовтийсоломяно-жовтий соломяно-жовтийПрозорстьпрозорапрозорапрозораБлквнеманеманемаВдносна щльнсть101710151016СахарвдмнийвдмнийвдмнийАцетоннеманеманемаАцетооцетова кислотанеманеманема Жовчн пгментинеманеманемаУроблннеманеманемандканнеманеманемаОсаднеманеманемаРН5.66.35.7Плоский ептелй уретри2 у п.з.1 у п.з.2 у п.з.Перехдний ептелй1 у п.з.1 у п.з.1 у п.з.Нирковий ептелйнеманеманемаЛейкоцити2-3 у п.з.2-3 у п.з.2-3 у п.з.Ертроцити1 у п.з.нема1 у п.з.
Коагулограма
Протромбновий ндекс80 100%Час рекальцфкац плазми60 120 сТромботестIV V ступньФбриноген5.9 11.7 мкмоль/лФбриноген ВнегативнийФбринолтична активнсть183 263 хв.Толерантнсть плазми до гепарину3 6 (7 11) хв.Час згортання кров по Л-Уайту5 10 хв.Тривалсть кровотеч по Дюкадо 4 хв.Ретракця кровяного згустку44 65% (ндекс ретракц 0.3 0.5)
Бохмя кров
Азот залишковий (неблковий)14.28 25 ммоль/лСечовина 3.33 8.32 ммоль/лКреатинин53 106.1 мкмоль/лКреатин45.75 76.25 мкмоль/лСечова кислота0.12 0.38 ммоль/лБлок загальний65 85 г/л
Аналз видлень.
Вд 21.07.98 р.: - 2 ступнь чистоти: 10-20 лейкоцитв в пол зору, еритроцитв нема, флора коккова Грам позитивна, в помрнй клькост. Гонококкв, трихомонад не виявлено.
20.09.98 р.: - 2 ступнь чистоти: лейкоцитв 15 у п.з., поодинок еритроцити, флора коккова Грам позитивна, в помрнй клькост. Гонококкв, трихомонад не виявлено.
Кал на яйце глист 22.05.98 р. - не виявлено.
Артеральний тиск.
Датаправа рукалва рука18.03.98125/75125/7516.04.98125/60125/6006.05.98120/75120/7527.06.98130/75130/7513.07.98125/60125/6023.07.98130/80130/8010.06.98125/60125/6025.08.98120/75120/7505.09.98130/75130/7517.09.98125/60125/6001.10.98120/70120/70
Ультразвукове дослдження вд 31.03.98 р. за 1777: один живий плд, переднй вигляд, розташований повздовжньо, перша позиця, вдповда на 16 тижнв. Вродженних вад розвитку не виявлено. Вагтнсть прогресу. Дата передбаченного строку пологв - 15.10.98 р.
вд 15.06.98 р. за. 3402: один живий плд, переднй вигляд, розташований повздовжньо, перша позиця, вдповда на 26 тижнв. Вродженних вад розвитку не виявлено. Вагтнсть прогрсу. Дата передбаченного строку пологв -15.10.98 р.
Психопрофлактична пдготовка породлл до пологв.
Система психопрофлактично пдготовки породлл до пологв розроблена К.. Платоновим та .. Вельвовським. В основ вчення про сутнсть пологового болю. Пд час пологв виникають умови, що сприяють подразненню закнчень нервових волокон та нервових сплетень, розташованих в матц (в тому числ бля внутршнього та зовншнього зву цервкального каналу), параметр, крижово-маткових, головних (кардальних) та круглих звязках матки. В перод вигнання виника подразнення нервових закнчень, розташованих у тканинах тазового дна та зовншнх статевих органв. Подразнення нтерорецепторв виника внаслдок стиснення скоротливою мускулатурою матки, здавлення передлежачою частиною плоду, розтягнення звязок при сильних переймах та потугах. Джерелом виникнення пологового болю являться також стиснення (при потугах) кровеносних судин, стнки яких мають барорецептори.
У виникнен пологового болю велике значення ма подразнення нервових елементв шийки матки в процес згладжування та розкритт зовншнього зву. Больов подразення з матки потрапляють до ЦНС, досягають РФ та зорового бугра; звдти больов мпульси потрапляють до кори великого мозку, де больов подразнення, як сприймають нервов закнчення, перетворюються в больов вдчуття. Вдчуття болю (пологового) результатом д кори великого мозку. Пд час проведення больових подразнень до ЦНС виника вдображення болю на поверхн тла внаслдок передач збудження вд спнальних ганглв симпатично нервово системи в боков рога спинного мозку та вдповдн длянки тла. Вдображення болю виника у нижньому вддл черева крижово-поперековй длянц, у паху, у верхнх вддлах стегон.
стотне значення ма положення, що в формуванн пологового болю крм подразнення нервових закнчень матки прийма участь умовно-рефлекторний компонент, звязаний з впливом на другу сигнальну систему, а також визнання ведучо рол великого мозку у виникненн больового вдчуття.
Мета психопрофлактично пдготовки жнок до пологв зняти психогенний компонент пологового болю та срияти утворення нового уявлення про пологи як про сприятливий фзологчний процес, при якому бль не обовязковий. Вплив на кору великого мозку в процес психопрофлактично пдготовки сприя зменшенню больового вдчуття.
Жнок слд переконувати в можливост безболсно теч пологв за умови правильно поведнки. В процес психопрофлактично пдготовки жнок навчають спокйнй та активнй поведнц пд час пологв. знайомлять з основними вдомостями про фзологю пологв, х клнчне проткання, а також з вдчуттям, що виника в рзн пероди пологв.
Психопрофлактична пдготовка до пологв складаться з перелку дй, необхдних для проведення з самого початку вагтност, особливо за чотири тижн до пологв та пд час х проткання. З 35 36 тижнв вагтност з жнкою проводять спецальн заняття, пд час якх знайомлять з протканням пологв, навчають правильнй поведнц та прийомам, яки сприяють знечуленню пологв.
Заняття 1.
Вагтнй жнц повдомляють коротк знання про анатомчну будову жночих статевих органв, про змни, як вдбуваються в органзм пд час вгтност. Полог висвчують як нормальний фзологчний акт, розповдають про три пероди пологв. Знайомлять жнку з особливостями першого пероду пологв, дають поняття про схватки, х продовження та регулярнсть, пдкреслюють фзологчний характер змн, звязанних з розкриттям шийки матки, розяснюють роль плдного мхура, околоплдних вод. Звертають увагу на те, що пологи потребують затрати фзичних сил. Тому важливо, щоб жнка пд час пологв зберегла сили до виршального моменту - вигнання плоду.
Заняття 2.
Розповдають, як повинна поводити себе жнка при появ потуг, та пдчас всього першого перода пологв. Вагтних навчають слдуючим спецальним фзичним заходам, що сприяють правильнй теч пологв та зниженню больових вдчуттв.
1. Лежати спокйно.
2. Пд час схваток глибоко та ритмчно дихати.
3. Сполучати вдох видох з легким погладжуванням нижньо половини черева кнчиками пальцв двох рук, проводячи х вд середньо лн черева над лобком зовн та вверх.
4. Погладжувати шкру у крижово-поперековй област сполучаючи з диханням.
5. Притискуват шкру до внутршньо поверхн гребня клубово кстки бля двох передньоверхнх остей та у зовншнх кутв крижового ромбу. При натискуванн бля передньоверхнх остей долон розташовують вздовж стегон, натискування ж виконуться кнцями великих пальцв. Натискування у зовншнх кутв крижового ромбу виконуться пдкладанням рук породлл, стиснутих у кулаки.
6. Рахувати перейми.
7. В паузах мж переймами вдпочивати, та при змоз дрмати. Вагтн жнки повинн добре опанувати заходи та точно виконувати х в послдовност, визначенй персоналом.
Заняття 3.
Вагтних жнок знайомлять з протканням пологв у другому третьому перодах та характером вдчуття породлл. Радять рацональн положення напочатку та вкнц пероду вигнання. Навчають, як затримувати дихання при потугах, що для посилення потуг потрбно псля глибокого вдиху затримувати дихання на 10-15 секунд, що сприя посиленню мязевого напруження. Навчають врному диханню та розслабленню всх мазв для зменшення сили потуги в момент виведення головки. Знайомлять з плином псляпологового пероду, довжиною та характером перейм.
Заняття 4.
На тему Радсть материнства. Породлл розповли, як пдготувати молочн залози до годування малюка груддю, знайомлять з правилами особисто ггни, ще раз наголошують на необхднсть виконання лкувально гмнастики, патронажу дитини.
Заняття 5.
Коротко повторюють все вивчене на попереднх заняттях, перевряють засвон жнками засоби. Знайомлять з порядком та умовами в пологовому будинку, з обовязковими та можливими манпуляцями пд час пологв (зовншн та пхвинне дослдження, внутршньновенне введення глюкози, дихання киснем та нше). Пояснюють необхднсть суворого виконання всх вказвок медичного персоналу, регулярного харчування пд час пологв.
Поняття про знечулення пологв.
Психопрофлактичний метод пдготовки ваггних до пологв розробляють у таких напрямках:
1. Доповнення фзичними вправами для вагтних. Це вдбуваться у 4 етапи:
1) навчають вагтну правильно тримати тло, дихати (грудне, черевне змшане), розслаблювати окрем групи мязв, стежити за пульсом, диханням (самоконтроль);
2) виконання простих гмнастичних рухв вправ;
3) засвоння рухових навичок для виконання вправ (положення на спин, на боку);
4) закрплення одержаних навичок вдосконалення вправ. Ц вправи допомогають розслабити мязи тла, що сприя економ власних сил забеспечу повноцнний вдпочинок у промжках мж переймами.
2. Аутогенне тренування, самонавювання на ослаблення больових вдчуттв з урахуванням соматично та акушерсько патолог.
3. Призначення безсольово дти, яка прискорю пологи, запобга слабкост пологово дяльност.
4. Проведення сеансв декомпрес (сприя зниженню больових вдчуттв).
5. Призначення фзметодв, наприклад, ультрафолетового короткочасового опромнювання.
Медикаментозн засоби знечулення пологв.
Медикаментозн препарати для знечулення пологв повинн вдповдати таким вимогам:
1) бути ефективними;
2) не мати негативного впливу на органзм матер плоду, на пологову дяльнсть на перебг псляпологового пероду;
3) бути простими доступними.
Знечулення фармакологчними засобами починають за наявност регулярних перейм розкриття зву шийки матки на 3 - 4 см. При цьому слд враховувати ускладнення вагтност пологв.
Найдоцльнше поднувати анальгетичн спазмолтичн засоби, а також антигстамнн препарати.
Вибр методу знечулення пологв ндивдуальний залежить вд ступеня психомоторного збудження, супутньо акушерсько кстрагентально патолог,
стану плоду пероду пологв.
Знечулення в першому перод пологв здйснються в трьох напрямках:
1) 3 початком пологово дяльност для прискорення розкриття шийки матки призначають спазмолтичн засоби: но-шпу (по 2 мл 2 % розчину), естоцин (по 2 мл 1 % розчину), анальгн (по 5 мл 50 % розчину внутршньовенне або внутршньомязево), спазмолтин (по 0,05 -0,1 г всередину псля ди). Вказан спазмолтичн засоби призначають по черз через кожн 30 хвилин.
За ригдност шийки матки обколюють такою сумшшю: 40 мл 0,5% розчину новокану + 2 мл 2 % розчину но-шпи + 64 УО лдази.
Якщо породлля дуже стомилась, й влаштовують медикаментозний (на 4 - 5 годин) сон. Для цього внутршньовенне вводять 20 мл 20 % розчину натрю оксибутирату.
2) Для скорочення тривалост пологв, особливо при слабкост пологово дяльност, призначають стимуляцю за допомогою внутршньовенного крапельного введення 1 мл (5 ОД) окситоцину, або 1 мл 0,1 % розчину простенону, або 1 мл динопросту на 250 - 300 мл 5% розчину глюкози.
Якщо пологи затримуються, то на тл внутршньовенно стимуляц, в шийку матки або в сдницю внутршньомязево вводять 20 000 30 000 ОД естрадтолу дипропонату, змшанного з 1 мл ефру для наркозу. При вдкритт шийки матки на 6 - 8 см треба зробити амнотомю (прокол навколоплдного мхура).
3) Знечулення власне анальгетичними препаратами. Для знечулення у перший перод пологв використовують предон для нкцй (500 мг внутршньовенно на 20 мл 0,5 % розчину новокану або 5 % розчину глюкози) похдн гамма-оксимаслянно кислоти (ГАМК)
- натрю оксибутрат (20 мл 20% розчину внутршньовенно або всередину у вигляд сухо речовини). Сон наста через 4 - 7 хв трива вд 1 до 4 годин.
Слд зазначити, що предон для нкцй не слд використовувати при гпокс плоду переношенй вагтност (пригнчу боенергетичну функцю плаценти). Натрю оксибутерат нормалзу пологову дяльнсть, не вплива на плд, але у раз високого артерального тиску його використовувати не рекомендуться. Добр наслдки да поднання таких препаратв, як анальгн (4 мл 50 % розчину), но-шпа (2 мл 2 % розчину).
з газових анестетичних засобв широко використовують азоту закис натл спазмолтичних препаратв. Знечулення у 2 перод пологв: використовутоть нгаляц азоту закису, пудендальну анестезю 0,25 % розчином новокану, за показаннями епзотомю. У раз накладання щипцв та ручного вдокремлення плаценти внутршньовенне вводять пропандид (10-20 мл).
При знечуленн пологв препарати певним чином дють на плд, тому треба проводити профлактику гпокс плоду.
Правильне знечулення пологв - один з методв запобгання багатьом ускладненням, що спостергаються при нерацональному веденн пологв у матер плоду.
Особливого значення надають знечуленню пологв при деяких видах акушерсько патолог.
1. При допологовому вдходженн навколоплдних вод застосовують вс описан вище методи знечулення. Обовязково призначають спазмолтичн й протигстамнн препарати (димедрол, дипразн, но-шпа).
2. У раз слабкост пологово дяльност затяжних пологах призначають натрю оксибутират у поднанн з антигстамнними анальгетичними спазмолтичними препаратами. Одночасно стимулюють пологову дяльнсть. Для профлактики гпокс плоду внутршньовенно вводять сигетин або дипридамол (2 - 4 мл 1 - 2 % розчину).
3. При пздньому гестоз вагтних можно призначити внутршньовенне натрю оксибутират, але в поднанн з ганглоблокуючими препаратами (пентамн - 60 мг; димекалн - 10 мл), але при цьому треба контролювати артераьний тиск. У другому перод пологв вводять трихлоретилен для наркозу, азоту закис, призначають пудендальну анестезю.
4. При захворюванн серця, печнки, нирок можна застосовувати вс методи, але треба бути особливо обережними з препаратами фанотазинового ряду (фторотан, трихлоретилен для наркозу).
5. При передчасних пологах треба призначити внутршньомязево магню сульфат (10-20 мл 25 % розчину). У другому перод пологв ефективна пудендальна анестезя. У раз медикаментозно депрес плоду з легень вдсмоктують слиз, проводять штучну вентиляцю легень, у пупкову вену вводять етимзол (0,3 - 1 мл 0,3 % розчину), еуфлн (0,5 -1 мл 2,4 % розчину), 7 % розчин натрю гдрокарбонату (7 - 8 мл) внутршньовенно, кальцю хлорид (2 - 3 мл 10% розчину).
Медикаментозна пдготовка до пологв.
Компексна медикаментозна пдготовка вагтних до пологв (за 7 - 10 дб). Призначають гормональн медикаментозн препарати для збльшення енергетичних ресурсв пдготовки органзму до пологв. До них належать:
1) естрогени (по 300 - 500 МО на 1 кг тла внутршньомязево);
2) серотонну адипнат (по 10-20 мг, внутршньомязево через добу, 4 нкц на курс) - стимулю матковий кровообг;
3) галоскорбн (по 1г всередину 3 рази на добу) - сприя накопиченню актомозину в матц, посилю сенсиблзуючу дю естрогенв на мязи матки;
4) кислота глутамнова (по 1 мг 3 рази на добу всередину) - збльшу активнсть окисних ферментв. Псля прийому препарату слд прополоскати рот 2 % розчином натрю гдрокарбонату;
5) кальцю хлорид (по 10 мл 10 % розчину з 20 мл 40% розчину глюкози, щодня внутршньовенне) - посилю АТФ-азну активнсть актомозину. При дефцит в органзм кальцю не дють окситоцин, серотонн.простогландини;
6) калю хлорид (по 1 столовй ложц 10 % розчину 3 - 4 рази на добу). Недостатнсть калю кальцю зумовлю слабксть пологово дяльност;
7) тамн (по 1 мл 5% розчину внутршньомязево, щодня) - посилю АТФ-азну активнсть актомозину;
8) альбумн (по 100 мл 10 % розчину внутршньовенне, через 1 добу) - у раз гпопротенем.
2.2. Загальний анамнез.
Породлля народилася вд других пологв. Вагтнсть проткала без ускладнень та патолог. Пологи були фзологчн. Дитина, росла та розвивалась добре, в розумовому та фзичному розвитку вд однолток не вдставала. В дитинств хворла на втрянку. Венеричними захворюваннями, туберкульозом, хворобою Боткна, ревматизмом не хворла.
Житлово-побутов умови, характер харчування, матеральна забезпеченнсть добр.
Шкдливих звичок не ма.
Алергологчний анамнез необтяжний.
Спадковсть: родич хворють на гпертончну хворобу.
Чоловк здоровий, шкдливих звичок не ма. ФОГТ 21.09.98 р.: леген, органи грудно клтини, середостння, дафрагма без змн.
III. Обктивн дослдження.
Стан жнки задовльний. Свдомсть ясна. Положення у лжку активне. Будова тла нормостенчна. Шкра нормальна, тургор не знижений. Колр - блдо-рожевий. Висипв, ертем, крововиливв, рубцв вагтност, трофчних змн нема. В длянц бло лн черева пгментаця. Пдшкрно-жировий шар развинений добре.
Лмфатичн вузли не збльшен. Мязи доброго ступеню розвитку з нормальним тонусом. З боку кстково-суглобового апарату видимих змн не виявлено.
Обличчя симетричне, вираз обличчя звичайний. Вуха звичайно форми та кольору. Волосся темне, густе та еластичне.
Оволосння за жночим типом. Випадння брв та волосся не спостергаться. Слизова губ блдо-рожева, волога. Язик без нальоту. Пародонтоз. Мигдалини рожев, не гпертрофован. Запаху з рота нема.
Шия пропорцйна, без видимих змн. Лмфовузли ши не пальпуються. Пульсац шийних судин взуально не спостергаться.
Зрст -165 сантиметрв; вага - 75 клограмв. Температура 36.7 градусв. Група кров А(II)Rh "+".
Щитовидна залоза.
Щитовидна залоза розмщена на переднй поверхн ши у типовому мсц, пальпуться перешийок та дол залози, як мають еластичну консистенцю, безболсн, ущльнень та вузлв нема. Залоза ма вид пдкови. Щитовидна залоза ма другий ступнь збльшення.
Стан зубв:8765432112345678з с зз з зз зз зз з сз з з8765432112345678з з зс з зз зз зз з зз з зз здоров с санован
Живт при огляд породлл у вертикальному положенн - оводно форми, симетричний. Живт не прийма участ в акт дихання. Видимо перистальтики нема. Розходження прямих мязв живота, наявност гриж не виявленно.
Поза переймою живт мякий безболсний. Глибока ковзна методична пальпаця за Образцовим-Стражеско не проводилась. При пальпац печнки, печнка пальпуться пд реберною дугою, безболсна, еластично консистенц.
Дихальна система.
Форма грудно клтини нормостенчна. Обидв половини грудно клтини симетричн. Розширення вен на груднй клтин не виявлено. Обидв половини грудно клтини приймають участь в акт дихання синхронно. Допомжн мязи в акт дихання участ не приймають. Частота дихання - 20 разв за хвилину. Задишки нема. Дихання ритмчне, звичайно глибини. Тип дихання грудний.
При пальпац грудно клтини болю за ходом ребер та межреберних промжкв нема. Болючост в точках Вале не виявлено. Голосове тремтння на симетричних длянках однакове.
При порвняльнй перкус, на симетричних длянках перкуторний тон однаковий - ясний легеневий звук. При топографчнй перкус висота стояння верхвок легень 4 сантиметрв. Ширина полей Кренга - 6 сантиметрв на лвому та правому леген.
Нижн меж обох легень:
по якй лнправа легенялва легеняLinea parasternalis5 ребро5 реброLinea mediaclavicularis6 ребро6 реброLinea axilaris anterior7 ребро7 межре6ряLinea axilaris media8 ребро8 межребряLinea axilaris posterior9 ребро9 межребряLinea scapularis10 ребро10 межребряLinea paravertebralis11 остистий вдрocтoк11 остистий вдросток
При аускультац вислуховуться везикулярне дихання. Хрипв, крептац, шуму тертя плеври нема. Бронхофоня вдсутня.
Серцево-судинна система.
При огляд длянки серця патологчних випинань, деформацй, втяжнь на груднй клтин не виявлено. Взуально пульсац в длянц серця нема. Пульсаця артер та вен в област ши не виявляться.
Пальпаторно верхвковий поштовх визначаться в пятому межребр на 1,5 см медальнше вд лво середньоключично лн, додатний, не разлитий. Пульсаця в надчеревнй длянц не визначаться.
При перкус, меж серця находяться:
яка межавдносна межаабсолютна межаПрава межаправий край грудинилвий край грудиниЛва межана 1.5 см медальнше вд середньоключчно лн2 см медальнше вд лво вдносно межВерхня межа . 3 ребро3 мжребря
При аускультац серця на верхвц: ритм серця правильний, тони серця звучн. Шум на верхвц не вислуховуться, над аортой - акцент 2-го тону. Екстракардальних шумв нема.
Пульс однаковий на обох руках, ритмчний, 70 ударв за хвилину, задовльного наповнення та напруження. Судинна стнка резистентна, еластична. Артериальний тиск 125/75 мм рт. ст.
Сечовидльна система.
Нирки та сечовий мхур не пальпуються, симптом Пастернацького вдсутнй з обох сторн.
Нервова система.
Меннгальн симптоми вдсутн. Послаблення чутливост на кнцвках не спостергаться.
IV. Спецальн акушерське обстеження.
Черево ма оводну форму, рубцв вагтних нема. Спостергаться пгментаця по блй лн черева. Пуп згладжений, розходження прямих мязв черева не спостергаться.
Форма молочних залоз звичайна, розмри вдповдають норм. Пдшкряний вал смочка розвинен добре. Навколосмочковий кружок пгментований, залозист дольки розвинен добре. Пдшкрн вени на залозах не помтн.
Вимри тазу.
Розрзняють великий таз (pelvis major) та малий таз (pelvis minor). Межою мж ними linea innominata, яка обмежувана позаду мисом (promontorium), спереду верхнм крам симфзу та верхньозовншнм крам лонних ксток, з бокв дугоподбними лнями клубових ксток.
Вимри тазу проводятся за допомогою тазомру. В практиц використовуються зовншн
вимри великого тазу, за розмрами якого можна мркувати про величину малого тазу. До обовязкових розмрв належать:
1. Зовншн розмри великого тазу (Distantia spinarum, Distantia cristarum, Distantia trohanterica, Conjugata externa).
2. Conjugata diagonalis.
3.Conjugata vera.
Зовншн розмри.
Distantia spinarum 25 см (вдстань мж передньоверхнми остями клубово кстки);
Distantia cristarum 29 см (вдстань мж найбльш вддаленними точками гребнв клубово кстки);
Distantia trohanterica 30 см (вдстань мж найбльш вддаленними точками вертелв стегново кстки);
Conjugata externa - 20 (вдстань мж серединою верхньозовншнього краю лонного зчеплення та надкрижовою ямкою (заглиблення мж остистими вдростками пятого попередкового хребця та першого крижового хребця))
2. Conjugata diagonalis. - вдстань вд нижнього краю лонного зчеплення до точки мису крижа, що найбльш виступа. Conjugata diagonalis вимрються шляхом пхвового дослдження. Введен до пхви вказвний та середнй пальц просуваються по крижовй западин до мису крижа. Кнчик середнього пальця фксують на його верхвц, а ребро долон впираться у нижнй край симфзу. Мсце зткненя дослджуючо руки з нижнм крам лонного зчленування вдмчаться вказвним пальцем ншо руки. Псля витягненя пальцв з пхви вимрються вдстань вд верхвки середнього пальця до вдмчено точки за допомогою тазомра або сантиметрово стрчки. Якщо кнцем витягнутого пальця мис крижа досягти не вдаться, враховуться, що Conjugata diagonalis бльш 12 см, це норма. В даному випадку Conjugata diagonalis - 13 см.
3. Conjugata vera вдповда прямому розмру входу в малий таз - це вдстань вд мису крижа (promontorium), до точки лонного зчленування, яка найбльш виступа. Conjugata vera можливо розрахувати за допомогою наступних прийомв:
- Conjugata externa - 9 (емпрчне число) = Conjugata vera
20 см - 9 см = 11 см
- Знаходимо ндекс Соловьйова (обвд запястя на рвн шилоподбних вдросткв променево та локтьово ксток). Якщо ндекс Соловьйова дорвню 14 см бльш, то Conjugata vera = Conjugata diagonalis - 2 см. Якщо ндекс Соловьйова менше 14 см, то Conjugata vera = Conjugata diagonalis - 1.5 см. В нашому випадку ндекс Соловьйова дорвню 15 см. 13 см - 2 см = 11 см
- Conjugata vera = прямому
розмру ромба Мхаелса.
Ромб Мхаелса розмщуться в длянц попереково-крижово впадини. Верхнй кут - заглиблення мж остистими вдростками пятого поперекового та першого крижового хребця, нижнй кут - верхвка крижа. Боковими кутами задньоверхн ост клубових ксток. Вимрюмо прямий розмр ромбу Мхаелса (вдстань мж верхнм та нижнм кутами), вн = 11 см, та поперечний розмр (вдстань мж боковими кутами) вн = 9 см.
Крм основних розмрв проводиться визначення допомжних розмрв.
Допомжн вимри тазу.
1. Розмр виходу з малого тазу.
Прямий розмр - вдстань вд нижнього краю лонного зчленування до верхвки куприка. Вн вимрються за допомогою тазомру. Один удзик ставимо на нижнй край лонного зчленування, другий - на верхвку куприка. Вд одержано цифри вднмамо 2 см за рахунок мяких тканин = 9.5 см.
Поперечний розмр - розмр мж внутришнми поверхнями верхвок сдничних ксток. До цифри одержано за допомогою тазомру додамо 2 см за рахунок мяких тканин. Одержали 11 см.
2. Ромб Мхаелса.
Ромб Мхаелса ма прямий розмр - 11 см, та поперечний розмр - 9 см.
3. Лонний кут, який становть 100.
Лонний кут вимряють за допомогою наступного прийома: жнка лежить на спин, ноги згнут та пдтягнути до черева. Долоневою стороною велик пальц прикладають до нижнх глок лобкових та сдничх ксток; кнц пальцв змикають та прикладають до нижнього краю симфза. Розположення пальцв дозволя судити про величину кута лонно дуги. В норм кут становть 100 - 90.
4. Обвд тазу вимрються сантиметровою стрчкою (80 90 см).
5. Бокова коньюгата Кера - вдстань мж передньоверхньою та задньоверхньою остями одномено сторони. Вимрються за допомогою тазомра. В норм дорвню 13 см.
6. Кос розмри тазу використовують для виявлення асиметр тазу. Рзниця парних розмрв бльш, нж на 1 сантиметр вказу на асиметрю тазу. Вимрюють так розмри:
- вд передньоверхньо ост до задньоверхньо ост протилежно сторони;
- вд середини лонного зчленування до право та лво задньоверхньо ост;
- вд надкрижово ямки до право та лво передньоверхньо ост;
У вагтно вс парн розмри однаков.
7. Висота тазу. В норм 25 см.
8. Кут нахилу тазу, який утворений площиною входу в таз з горизонтальною площиною. Вимрються спецальним цркулем, дорвню 60, це норма.
9. Висота лонного зчленування = 4 см. Товщина лонного зчленування = 2 см. Ц розмри вимрюються при пхвовому дослдженн, згнутий вказвний палець проводиться по заднй поверхн лонного зчленування до верхнього його краю. Вказвним пальцем ншо руки вдмчамо точку стикання пальця з нижнм крам лонного зчленуваня. Вдстань вимрються тазомром або сантметровою стрчкою.
10. Ознака Вастена. При умовах: вдходжен навколоплдних вод, активно пологово дяльност, при полному розкритт шийки матки. Визначають кут мж голвкою плоду лонним зчленуванням породлл. Якщо кут обернений донизу, то ознака Вастена позитивна, а отже полог через природн пологов шляхи неможлив. А якщо кут обернений догори, то ознака Вастена негативна: полог через природни пологов шляхи молив.
Якщо головка лонне зчленування в однй площин, ознака Вастена вровнь: самостйн полог при добрй пологовй дяльност достатнй конфгурабельност головки плоду.
11. Ознака Цангемейстера. Визначення ступеню пднесення передньо поверхн голвки над симфзом шляхом вимру. Спочатку вимрюють зовншню коньюгату; потм переднй гудзик тазомру змщують з симфзу на найбльш виступаючу точку на переднй поверхн голвки. При вдповдност розмрв голвки тазу зовншня коньюгата на 3 4 см довша чим розмр вд голвки до надкрижово ямки, якщо останнй розмр бльше зовншньо коньюгати розмр голвки не вдповда розмру тазу. Однакова величина цих розмрв свдчить про наявнсть рзкого неспвпадання прогноз пологв сумнвний.
Вимри черева.
1. Також вагтним обовязково вимрються обвд черева. Для цього сантиметрову стрчку треба проводити зпереду через пуп позаду - через середину попереково длянки. Одержали 93 см.
2. Висота стояння дна матки вимрються сантиметровою стрчкою та тазомром. В першому випадку жнка лежить на спин з витягнутими ногами. Сантиметровою стрчкою вимрюмо вдстань вд верхнього краю лонного зчленування до точки дна матки, яка найбльш виступа. Одержали 34 см.
При вимрюванн за допомогою тазомра, один удзик розмщумо на верхнй край лонного зчленування, нщий - на дно матки. Одержали 29 см.
3. Вимри величини голвки плоду. При високому стоянн голвки плоду прямий розмр можливо вимряти тазомром через черевну стнку. Жнка для цього лежить на спин, лкар старанно обмацу голвку плоду, удзики тазомру встановлю на точках голвки, що найбльш видаються звичайно вдповдають длянц потилиц лобу.
Прямий розмр голвки diameter frontooccipitalis - вдстань вд перенсся до потиличного бугра - 12 см. Цьому розмру вдповда обвд - circumferentia frontooccipitalis = 34 см.
Розмри голвки плоду.
- великий косий diameter mentooccipitalis = 13 см. Вдстань вд пдборддя до потиличного бугра. Обвд - circumferentia mentooccipitalis = 39 см.
- малий косий розмр diameter suboccipitobregmenticus - 9.5 см. Вдстань вд пдпотилично ямки до середини великого тимячка. Обвд - circumferentia suboccipitobregmenticus 32 см.
- середнй косий розмр diameter subocipitofrontalis - 10 см. Вдстань вд пдпотилично ямки до волосисто частини лобу. Обвд circumferentia subocipitofrontalis = 33 см.
- прямовисний, або вертикальний - diameter verticalis, s. trachelo bregmatica - вд верхвки тмя (маквки) до пдязиково длянки. Дорвню 10 см. Обвд голови, що вдповда цьому розмров (circumferentia trachelo bregmatica) = 32 см.
- великий поперечний розмр - diameter biparietalis - найбльша вдстань мж тмяними горбами. Дорвню 9,5 см.
- малий поперечний розмр diameter bitemporalis - вдстань мж найбльш вддаленшими точками внцевого шву. Дорвню 8 см.
Розмри тулубу плоду.
- поперечний розмр плечового поясу diameter biacromialis - становить 12 см, обвд його - 35 см.
- поперечний розмр сдниць diameter basilliacus - дорвню 9 см, обвд - 28 см.
Пдрахування передбачено маси плоду.
1. По формул Лебедевой: Х=Ж*С , де Х - маса плоду, Ж - обвд черева вагтно (в сантиметрах), С - висота стояння дна матки, вимряна сантиметровою стрчкою.
Х = ЗЗсм*34см = 3162 г
2. По Стройковой: Х=((В/И)+(Ж*С))/2, де Х - маса плоду, В - маса жнки (в г), И - ндекс маси по Стройковй, у нашо жнки вн = 22,
ндекс1819202122Маса.кг57-6263-6566-7374-7980-83
Ж - обвд черева вагтно (в сантиметрах), С - висота стояння дна матки вимряна сантиметровою стрчкою.
Х=((85000/22)+(93*34))/2=(3863,6+31б2)/2=3512.85 г
3. По формул Бабадагли: Х=(Ж*(С+Т))/2, де Х - маса плоду, Ж - обвд черева жнки (в сантиметрах), С - висота стояння дна матки, вимряна
сантиметровою стрчкою, Т - висота стояння дна матки, вимряна за допомогою тазомра.
X=93*(34+29))/=2929.5 г
Передбачена маса плоду 3200 200 грамв.
Врахування перебачено довжини плоду.
1. По формул Сутугна Х=L*2
де Х - орнтована довжина плоду,
L - довжина плоду вимряна тазомром.
Довжина плоду вимрються тазомром через черевну стнку. Один удзик тазомру встановлюмо на найбльш нижче розташованй точц голвки плоду, а другий на сдницях. Вд одержано величини вднмамо 2-3 сантиметри (за рахунок мяких тканин, одержану цифру множимо на 2.
Х=2бсм*2=52см.
2. По формул Гаазе L=n2 (до 5 мсяцев)
L=n*5 (псля 5 мсяцв), де L - довжна плоду вимряна тазомром,
n - кльксть мсяцев вагтност.
L=10.8см*5=54см.
Передбачена довжина плоду = 53см2см
Вираховування строку вагтност.
1. По формул Скульского Х=((L*2)-5)/5, де Х - строк вагтност в мсяцях
L - довжина плоду вимряна тазомром, 5 - у чисельнику товщина стнок матки,
5 у знаменнику з формули Гаазе.
X= ((26*2)-5)/5=9.4 мсяця.
2. По формул Бабадагли (1) Х=С+3, де Х - строк в тижднях, С - висота дна матки вимряна сантиметровою стрчкою.
X=34+3=37 тижнв
3. По формул Бабадагли (2) Х=Т+7
де Т - висота стояння дна матки вимряна тазомром.
Х=29+7=36 тижнв
4. По формул Жордан Х=L+G, де Х - срок вагтност в тижнях, L довжина плоду, вимряна тазомром, G - прямий розмр голвки.
Х=29+12=41 тиждень
Пальпаця.
Визначення членорозташування плоду прийомами Леопольду.
Перший прийом зовншнього акушерського дослдження.
Долон обох рук розмщумо на дн матки, пальц рук зближамо обережним натискуванням визначамо рвень стояння дна матки, по якому говоримо про строк вагтности. Першим прийомом визначамо частину плоду, що розмщуться на дн матки; частше це тазовий кнець плоду. Тазовий кнець велика, але менш щльна менш округла частина нж голвка.
Другий прийом прийом зовншнього акушерського дослдження.
Другим прийомом визначамо спинку друг частини плоду. По положенню спинки говорять про положення та вид передлежання. Обидв руки з дна матки перемщумо вниз до рвня пупка розмщумо на бокових поверхнях матки. Пальпацю частин плоду проводимо по черз правою та лвою рукою. Лва рука лежть на одному мсц, пальц право руки ковзають по правобоковй поверхн матки пропальповумо обернену туди частину плоду. Потм права рука лежить на стнц матки, а лва ковза по лвй частин пропальпову обернен туди частини плоду. При повздовжньому положенн плоду з одн сторони пропальповуться спинка, с протилежно кнцвки. Спинка пальпуться у вигляд рвномрно площини, дрбни частини у вигляд невеликих виступв, що часто змнюють сво положення. По розмщен спинки роблять висновок про позицю та вид. Другий прийом акушерського дослдження дозволя вивчити конус матки, збудливсть, пропальпувати кругл звязки матки, товщину та розмщення. По розмщенню круглих звязок матки судимо про мсце пркрплення плаценти. Якщо кругл звязки внизу розходяться, то плацента розмщена на переднй стнц, якщо сходяться на заднй.
Третй прийом зовншнього акушерського дослдження.
Служить для визначення передлежачо частини плоду. Дослджувач стоть справа, лицем до лиця вагтно. Одну руку кладемо дещо вище лонного зчленування так, щоб перший палець знаходився на однй сторон, а чотири нших на другй сторон нижнього сегменту матки. Повльними рухами палц заглиблюмо охоплюмо передлежачу частину. Голвка пропальповуться у вгляд щльной округло чатини, що ма чтк контури.
Третм прийомом визначамо рухомсть голвки. Короткими легкими поштовхами намагамося здвинути справа налво навпаки, при цьому пальц вдчувають балотування голвки, що особливо добре бува виражено у повторнороджаючих. Чим вище голвка над входом в таз, тим яснше балотування. При нерухомо стоячй у вход в таз голвц, а також при тазовому передлежанн балотування нема.
Третй прийом дослдження проводимо дуже обережно, так як рзк рухи викликають больов вдчуття рефлекторне напруження мязв передньочеревно стнки.
Четвертий прийом зовншнього акушерського дослдження.
Цей прийом доповненням продовженням третього, дозволя визначити не лише характер передлежачо чатини, а й рвень стояння. Дослджувач ста справа, лицем до нг вагтно. Долн обох рук розмщумо на нижньому сегмент матки справа злва, кнчики пальцв доходять до симфзу. Витягнутими палцами обережно проникамо вглиб по направленню до порожнини тазу кнчиками пальцв визначають передлежачу частину рвень стояння.
При зовншнй пальпац прийомами Леопольда вдалось становити: при першому прийом пальпуться тазовий кнець плоду; при другому прийом злва промацуться у вигляд рвномрно площадки спинка, а с протилежного боку кнцвки, як змнюють сво положення та нод вдчуваються поштовхоподбн х рухи, т.ч. визначена перша позиця, переднй вид; при третьому прийом передлежання головне, головка нерухомо стоть у вход в малий таз малим сегментом; при четвертому прийом пальпуться тльки основа голвки. Т.ч. можна зробити висновок: перша позиця, переднй вид, згинальний тип, повздовжне положення плоду, головне передлежання, голвка малим сегментом у вход в малий таз.
Ознака Вастена негативна, ознака Цангенмейстера негативна. Розкриття шийки матки по Шатц-Унтербергу на 5 см (стояння контракцйного кльця на 5 см вище лонного зчленування), по Роговну на 5 см (вдстань мж дном матки та мечеподбним вдростком становить 5 см, тобто недоозкриття шийки матки 5 см).
Позапереймою матка добре розслаблються, пд час перейми добре скорочуться. Тонус матки та нтенсинсть перейм пдвищуться по мр розвитку пологового процесу. Тривалсть перейм прогресу з 15 до 100 секунд, а нтервал мж переймами зменьшуться з 10 до 2 3 хвилин.
Аускультаця.
Серцебиття плоду вислуховуться злва на 3 4 см нижче пупка, 140 уд./хв., тони звучн, ритмчн. нод вислуховуються поштовхоподбн рухи плоду.
Огляд зовншнх статевих органв.
Статев органи розвинут врно, оволосння за жночим типом, велик статев губи прикривають мал, статева щлина змкнута, клтор звичайних розмрв, на промежин висипу, гнойничкв, рубцв, екзостозв, гемородальних вен нема.
Пхвове дослдження 08.10.98 р. 22:35.
Огляд пхвово частини матки слизово оболонки пхви у дзеркалах. Слизова синюшнього кольору, складчатсть помрно розвинена, шийка матки згладжена, розкриття маткового зву на 5 см, плдний мхур цлий. Видимих патологчних змн слизисто оболонки типу рубцв, екзостозв, варкозного розширення вен не виявлено.
Пхва жнки, що не народжувала. Шийка матки центрована, цилндрично форми, кра мяк, згладжен, розкриття маткового зву на 5 см. Плдний мхур цлий, напружений пд час перейм, навколоплдн води не пдткають; передлежання
головне, голвка малим сегментом у вход в малий таз, стрловидний шов у правому косому розмр, провдна точка - мале джерельце, крижова западина вльна, мис не досягаться, внутршня поверхня лонного зчленування доступна дослдженню. Ксткових екзостозв у малому тазу не виявлено. Пхва санована до псля дослдження розчином фурацилну 1:5000.
Акушерський дагноз:
Перша вагтнсть, 39 тижнв, перш пологи, один живий плд, поздовжн положення, головне передлежання, перша позиця, переднй вид, перший перод пологв.
Заключення: полог продовжити вести консервативно, профлактика внутриутробно гпокс плоду. Знечулення за перодами пологв. При вдхиленн вд норми ведення пологв переглянути у бк кесарського розтину.
V. Пологи.
Пологи - фзологичний процес, при якому вдбуваться згнання з матки через родов шляхи життздатного плоду, плаценти з оболонками навколоплдними водами.
Фзологчн пологи настають звичайно через десять акушерських мсяцв (280 дб, або 40 тижнв) вагтност, коли плд ста зрлим здатним до позаутробного снування. Так пологи називають свочасними. Якщо вони настають у строки вд 28-29 до 37-38 тижнв вагтност, х називають передчасними, а пзнше 41-42 тижнв - запзнлими.
Перший перод пологв.
Початком пологв вважають:
1. Появу регулярних скорочень мязв матки - перейм, як на початку пологв бувають кожн 10-12 хвилин, потм стають дедал частшими сильншими.
2. Зглажування шийки матки розкриття маткового зву.
3. Вдходження слизу, дещо забарвленого кровю.
4. Утворення плдного мхура.
Перод розкриття починаться з першими регулярними переймами закнчуться повним розкриттям зовншнього зву шийки матки.
Перейми характеризуються:
1. Частотою.
2. Перодичнстю.
3. Силою (тиск до 180 мм. рт. ст.)
4. Болючстю.
Послдовий перод починаться з моменту народження дитини завершуться народженням послду.
1. У першому перод пологв вдбуваться поступове згладжування шийки розкриття зовншнього зву шийкового каналу до ступеню, достатнього для згнання плоду з порожнини матки. Згладжування шийки розкриття зовншнього зву вдбуваться пд впливом родових перейм. Пд час перейм у мускулатур тла матки вдбуваються так процеси:
скорочення мязових волокон - контракця;
змщення мязових волокон, що скорочуються, змна взамного розмщення х - ретракця.
Мязов волокна, як лежать до перейм одне за одним по довжин, вкорочуються, всуваються в шар сусднх волокон, лягають поряд одне з одним. У промжках мж переймами змщення мязових волокон збергаться. При наступних скороченнях матки ретракця мязових волокон посилються, що приводить до дедал бльшого потовщення стнок матки. Крм того, ретракця спричиню розтягнення нижнього сегменту матки, згладжування шийки розкриття зовншнього зву шийкового каналу. Вдбуваться це тому, що поздовжн мязов волокна тла матки, як скорочуються, вдтягають колову (циркулярну) мускулатуру шийки матки в боки вгору (дистракця шийки); при цьому вдбуваться розширення каналу шийки матки, яке збльшуться з кожними переймами.
Розкриттю шийки матки сприя перемщення навколоплдних вод у бк каналу шийки матки. При кожних переймах мускулатура матки тисне на вмст плодового яйця, головним чином на навколоплдн води. Внаслдок рвномрного тиску з боку дна стнок матки навколоплдн води спрямовуються в бк внутршнього зву каналу шийки матки, де опору нема. Пд напором навколоплдних вод нижнй полюс плодового яйця вдшаровуться вд стнок матки заглиблються разом з навколоплною рдиною у внутршнй зв каналу шийки матки. Частину оболонок, яка заглиблються разом з навколоплдною рдиною в канал шийки матки, називають плодовим мхуром.
Пд час перейм плдний мхур напружуться дедал глибше вклинються в канал шийки матки, розширюючи його зсередини.
Таким чином, процес розкриття зву здйснються за рахунок:
- розтягування колово мускулатури шийки (дистракця), яке вдбуваться в звязку з скороченням поздовжнх мязв тла матки;
- заглиблення напруженого плодового мхура, який розширю зв, дючи подбно до гдравлчного клина.
Головне, що приводить до розкриття шийки матки, це скоротлива дяльнсть матки; перейми зумовлюють дистракцю шийки, пдвищення внутршньоматкового тиску, в результат якого вдбуваються напруження плдного мхура вклинення його в зв.
Внаслдок ретракц вкорочення поздовжнх мязв матка нби сповза з плдного яйця, спрямовуючись угору. Проте це сповзання обмежуться звязковим апаратом матки. Кругл, крижово-матков часково широк звязки утримують матку, яка скорочуться, вд надмрного змщення вгору. Напружен кругл звязки вдаться промацати в породлл через черевну стнку. У звязку з зазначеною дю звязкового аппарату сила скорочень матки використовуться для просування плодового яйця донизу.
При ретракц матки розтягуться не тльки шийка, а й нижнй сегмент матки. Нижнй сегмент, який складаться з перешийка найбльш нижнього вддлу тла матки, порвняно тонкостнний, мязових елементв у ньому менше, нж у верхньому сегмент матки. Розтягнення нижнього сегменту починаться ще пд час вагтност посилються пд час пологв в звязку з ретракцю мязв верхнього сегменту (порожнистого мускула).
Коли розвиваються сильн перейми, визначаться межа мж порожнистим мускулом, що скорочуться (верхнй сегмент), нижнм сегментом матки, що розтягуться. Цю межу називають контракцйним кльцем.
Контракцйне кльце звичайно утворються псля вдходження навколоплдних вод, воно ма вигляд поперечно борозни, яку можна промацати через черевну стнку.
Згладжування розкриття каналу шийки матки вдбуваться так: зовншнй зв бува трохи вдкритий уже наприкнц вагтност; вн вльно пропуска кнець пальця. В перод розкриття зовншнй зв розкриваться псля розкриття внутршнього зву згладжуванням шийки матки.
Зв розкриваться поступово. Спочатку вд пропуска кнець одного пальця, потм у вдкритому зв вмщуються два пальц бльше. В мру розкриття, кра зву все бльше стончуються, на кнець пероду розкриття вони мають форму вузько, тонко облямвки. Розкриття вважаться повним, коли зв розширються приблизно на 10-12 см. При такому ступен розкритт зв пропуска голвку тулуб зрлого плоду.
Пд час кожних перейм навколоплдн води йдуть до нижнього полюсу плдного яйця, плдний мхур напружуться (наливаться) заглиблються в зв. Псля закнчення перейм води частково перемщуються догори, напруження мхура послабються. Вльне перемщення навколоплдних вод у напрямку до нижнього полюсу плдного яйця в зворотний бк вдбуваться доти, поки передлежача частина рухома над входом у таз. Коли голвка опускаться, вона з усх бокв стикаться з нижнм сегментом матки притиску цю длянку стнки матки до входу в таз. Мсце охоплення голвки стнками нижнього сегмента називають поясом стикання. Пояс стикання подля навколоплдн
води на передн задн. Навколоплдн води, що мстяться в плдоному мхур нижче пояса стикання, називають переднми водами. Бльшу частину навколоплдних вод, розмщених вище поясу стикання, називають заднми водами.
Пд впливом перейм, як посилюються, плдний мхур, заповнений переднми водами, наливаться все бльше, на кнець пероду розкриття напруження мхура не слабша, в паузах мж переймами плдний мхур готовий до розриву.
У нормальних умовах плдний мхур розриваться при повному, або майже повному, розкритт зву, пд час перейм (свочасне вдходження вод). Псля розриву мхура вдходять передн води. Задн води звичайно виливаються зразу ж псля народження дитини. Рдше плдний мхур розриваться при неповному розкритт зву, нод навть до настання пологв.
Якщо плдний мхур розриваться при неповному розкритт зву, то говорять про ранн вдходження вод, вдходження вод до початку пологово дяльност називають передчасним. Ранн передчасне вдходження навколоплдних вод несприятливо впливають на перебг пологв.
Якщо оболонки надто щльн, то плдний мхур розкриваться пзнше настання повного розкриття зву (запзнлий розрив плдного мхуру), нод вн збергаться до пероду згнання випинаться з соромтливо щлини зпереду передлежачо частини.
Знечулення пологв.
У бльшост жнок роди супроводжуються больовими вдчуттями, ступнь яких варю в широких межах. Багато породль зазна найсильншого болю, особливо пд час розкриття шийки зганяння плоду.
Медикаментозне знечулення.
Протягом останнх рокв для знечулення пологв запропоновано так засоби: баралгн, но-шпа (2 мл), папаверина гдрохлорид, атропна сульфат (1% 1 мл), апрофен. Баралгн д заспокйливо спазмолтично;
Rр.: Sо. Вагаlgn 10 ml.
D.t.d. 10 рго njectionibus
S. Для внутршньовенного застосування.
Атропна сульфат розслаблю гладку мускулатуру матки виклика мсцеворозслаблюючу дю, застосовуться у вигляд 0,1% розчину в ампул 1 мл;
Rр.: Sоl. Аtropini sulfatis 0,1% 1 ml
D.t.d. 6 рго njectionibus
S. Для пдшкрного введення.
Но-шпа та папаверину гдрохлорид вдносяться до групи спазмолтикв, роззслаблюють гладк мязи. Позитивний результат щодо знечулення да комбнаця но-шпи з баралгном. При внутршньомязевому введенн;
Rр.: Sol. No-spani 2% 2 ml
D.t.d. 6 рго njectionibus
S. Для внутршньовенного та внутршньомязевого використання.
Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml
D.t.d. 6 рго njectionibus
S. Для внугршиньомязевого використання.
Rр.: Sol. Apropheni 1% 1 ml
D.t.d. 6 рго njectionibus
S. По 1 мл для внутршньомязового введення.
Вагтну жнку ознайомлюють з порядком та обстановкою у пологовому будинку, розповдають й про можлив обовязков манпуляц пд час пологв (зовншн пхвове дослдження, внутршньовенне введення глюкози, введення кисню та н.), вагтнй розяснюють про необхднсть неухильно виконувати вс вказвки медичного персоналу регулярно харчуватися пд час пологв.
Якщо породлля не пройшла психопрофлактичну пдготовку то навчають усх прийомв у пологовому будинку. При цьому також виявляють усувають жахи та побоювання пдтримують упевненсть у благополучному закнченн пологв. Ефект тако бесди нижчий, нж тривала психопрофлактична пдготовка.
Завдання акушера по веденню першого пероду пологв.
1. Стежити за загальним станом породлл:
а) звертамо увагу на скарги;
б) регулярно проводимо вимрювання артерального тиску на обох руках;
в) стежимо за характером пульсу (при нормальному перебгу пологв пульс може трошки прискоротись, але залишиться ритмчним повним);
г) вимрюмо температуру породлл 3-4 рази на день.
2. Слдкумо за пологовою дяльнстю:
а) стежимо за силою, нтенствнстю, тривалстю, частотою та болснстю перейм;
б) стежимо за динамкою розкриття шийки матки по висот стояння дна матки контракцйного кльця та за результатами пхвового обстеження.
3. Стежимо за станом плоду:
а) вислуховумо серцебиття плоду через кожн 15-20 хвилин, а псля вдходження навколоплдних вод - через 5-10 хвилин. Прискорення серцебиття до 160 ударв за хвилину бльше зниження до 110 ударв менше свдчить про гпоксю плоду,
4. Слдкувати за просування передлежачо частини (великим сегментом голвка не повинна знаходитись в однй площин бльше двох годин; при не виконанн ц умови на голвц плоду утворюються пролежн).
5. Слдкумо за свочасним злиттям навколоплдних вод, тому що при свочасному х вдходженн незабаром виникають виганяюч перейми та потуги.
6. Стежити за функцю сечового мхура та кишок:
а) при надходженн в пологовий будинок породлл ставлять очисну клзму, яку повторюють через 12 годин;
б) жнка повинна мочитись самостйно через кожн 2-3 години. Якщо породлля самостйно спорожнити сечовий мхур не може, то застосовують катетеризацю.
7. Слдкумо за харчуванням породлл. Призначамо жу, що легко засвоються, невеликими порцями.
8. Проводимо знечулення пологв.
Показник до пхвового дослдження.
1. Пхвове дослдження проводиться при прибутт у пологовий будинок;
2. Псля вдходження навколоплдних вод. При подальшому перебгов пологв пхвове дослдження проводять за показаннями:
а) затяжний перод вигнання;
б)неясне положення передлежання плоду;
в) кровотеча з родових шляхв;
г) гпокся плоду.
Щоденник 1 пероду пологв
08.10.98 р. 23:00
АT
Dex 120/80 sin 120/80
Ps 86 уд./хв.Загальний стан задовльний, породлля веде себе спокйно, шкра розового кольору, перейми середньо нтенсивност, тривають 25 - 30 сек., з нтервалом у 5 -7 хв., навколоплдн води не пдткають. Серцебиття плоду 136 уд./хв., тони звучн, ритмчн. Голвка плоду знаходиться малим сегментом у плоскост входу у малий таз. Зрачок звичайних розмрв.Рекомендовано глибоко та ритмчно дихати, пд час перем слдкувати за тим, щоб сечовипускання були кожн 2 години09.10.98 р.
01:00
АT
Dex 120/80 sin 125/80
Ps 90 уд./хвЗагальний стан задовльний, але породлля веде себе безпокйно, перейми болсн, тривають 45-50 сек., з нтервалом 4 - 5 хв., зниц розширен, шкра рожевого кольору, серцебиття плоду 140 уд./хв., тони звучн, ритмчн. Голвка плоду знаходиться великим сегментом у плоскост входу у малий таз.Проведена психопро-флактична бесда, у якй було розяснено, як врно дихати, навчено методам самознечулення. Доступно розяснено про механзм пологв. Призначено провести знечулення: Sol. No-spani 2% 4 ml, Sol. Аnalgini 50% 2 ml. Ввести внутршньо- мязево.09.10.98 р. 02:00
АТ
dех 120/80 sn 120/80
Ps 84 уд./хвЗагальний стан задовльний, породлля дотримуться рекомендацй, болснсть зменшилась, зниц звузились, шкра рожевого кольору. Перейми тривають 50 сек., з нтервалом 4 - 5 хв., нтенсивн. Серцебиття плоду 138 уд./хв., тони ритмчн, звучн, навколоплдн води не пдткають. Голвка плоду знаходиться великим сегментом у плоскост входу у малий таз.Проводити самознечулення
та рахувати перейми. Рекомендовано легкий обд. Вимряти температуру тла09.10.98 р. 02:45
АТ
dех 130/65 sin 135/85
Рs 90 уд./хв.Загальний стан задовльний, породлля веде себе спокйно, шкра рожевого кольору, температура тла 36,7С. Зниц звичайного розмру, перейми нтенсивн, помрно болсн, тривають 85-90 с., з нтервалом 2-3 хв. Голвка плоду великим сегментом у плоскост широко частини малого тазу. Серцебиття плоду 142 уд./хв., тони звучн, ритмчн. Вдбувся розрив плодного мхура вдходження навколоплдних вод. Проведення пхвового дослдження.Пхвове дослдження. 09.10.98 р. 2:45.
Огляд пхвово частини матки слизово оболонки пхви у дзеркалах. Складчатсть слизово оболонки помрно розвинута. Шийка матки центрована, цилндрично форми, згладжена, повне вдкриття (10 см).
Пхва жнки, що не народжувала. Складчатсть слизово оболонки помрно розвинута. Шийка матки центрована, цилндрично форми, згладжена, повне вдкриття (10 см), плдний мхур вдсутнй, великий сегмент голвки плоду знаходиться у плоскост широко частини малого тазу, стрлоподбний шов у правому косому розмр, ближче до прямого розмру площини вузько частини малого тазу. Нижнй полюс голвки плоду на рвн L. interspinalis. Лонне зчленування не пальпуться. Крижова западина виконана голвкою на 2/3 розмру. До псля дослдження пхва санована розчином фурацлну 1:5000.
Акушерський дагноз.
Перша вагтнсть 39 тижнв, маться один живий плд, в головному передлежанн, повздовжн положення, перша позиця, переднй вид, злиття навколоплдних вод. Кнець першого пероду.
Заключення.
Почався 2 перод пологв. Пологи закнчити консервативно (Рег vias naturalis). Слдкувати за внутршньоутробним станом плоду активнстю пологово дяльност
Другй перод пологв.
Теоретична частина
Поступальн рухи плоду вдбуваються по ос тазу, тобто по згнутй лн, яка сполуча центри всх прямих розмрв тазу. Всь тазу вигинаться вдповдно до увгнуто форми передньо поверхн крижв, у виход з тазу вона спрямовустся наперед, в бк симфзу.
Стнки тазу нервн: симфз значно коротший вд крижв. Форма малого тазу в рзних площинах неоднакова: вихд тазу ма поперечно витягнуту форму, порожнина - круглу, вихд - вигляд овалу, витягнутого в передньо-задньому напрямку. Головка плоду ма також неоднаков розмри в рзних площинах.
У звязку з зазначеними особливостями форми тазу голвки, вона не може пройти через родов шляхи по прямй лн, не роблячи поворотв. Одночасно з поступальними рухами по ос тазу плд, особливо його голвка, робить ряд рухв. Голвка плоду робить додатков до поступальних рухв повороти навколо повздовжньо ос обертання навколо поперечно ос - згинання розгинання.
Сукупнсть рухв, як робить плд при проходженн через малий таз мяк тканини родових шляхв, називають бомеханзмом пологв.
До вчення про бомеханзм пологв великий внесок зробив А.Я.Красовський.
Найбльш типовим, нормальним бомеханзм пологв при передньому вид потиличного передлежання, яке бува в 95% усх пологв.
Бомеханзм пологв при передньому вид потилочного передлежання.
Розрзняють чотири моменти бомеханзму пологв.
Перший момент - згинання голвки (flехо сарts). Голвка робить поворот навколо поперечно ос.
У перод розкриття голвка вставляться ( або притискуться) у вхд малого тазу, стрловидний шов розмщений у поперечному або в трохи косому розмр тазу.
У перод згнання тиск матки передаться згори на хребет плоду з нього на голвку. Хребет зднуться з голвкою не в центр, а ближче до потилиц: у звязну з цим, утворються нби двоплечий важль, на короткому кнц якого розмщена потилиця, на довгому - лоб. Сила внутршньоматкового внугршньочеревного тиску передаться через хребет насамперед на длянку потилиц (коротке плече важеля). Потилиця опускаться, пдборддя наближаться до грудно клтини, мале тмячко розмщуться нижче великого.
Згодом длянка малого тмячка весь час просуваетья по провднй ос тазу першою показуться з соромтно щлини. Мале тмячко при передньому вид потиличного передлежання провдною (ведучою) точкою.
Провдною називають ту точку, яка першою опускаться у вхд тазу, йде попереду пд час внутршнього повороту першою показуться з соромтно щлини.
В результат згнання голвка входить у таз найменшим розмром, а саме малим косим (9,5 см) замсть прямого розмру (12 см), яким вона була встановлена ранше. Цим зменшеним обводом голвка проходить через ус площини тазу соромтну щлину.
Другий момент - внутршнй поворот голвки (rotatio capitis interna). Голвка робить поступальний рух вперед (опускаться) одночасно повертаться навколо поздовжньо ос. При цьому потилиця ( мале тмячко) повертаться наперед, а лоб ( велике тмячко) - назад. Стрловидний шов, що був розмщений у поперечному (або трохи косому) розмр входу в таз, поступово змню положення. Коли голвка опускаться в порожнину тазу, стрловидний шов переходитьу косий розмр: при першй позиц в правий косий, при другй - в лвий. У виход тазу стрловидний шов встановлються в прямому розмр його. Встановленням стрловидного шву в прямому розмр виходу тазу внутршнй поворот голвки закнчуться; при цьому опущене мале тмячко обернене прямо до симфзу.
Голвка при просуванн через порожнину тазу (вд входу до виходу) звичайно обертаться по дуз в 90. Якщо потилиця до внутршнього повороту була злегка обернена наперед, то голвка повертаться на 45, якщо потилиця була обернена трохи назад - на 135.
Таким чином, при внутршньому поворот голвки стрловидний шов з поперечного розмру входу проходить у косий (у порожнин), а з косого - в прямий розмр виходу з тазу.
Внутршний поворот голвки пояснються рзними причинами. Найпоширеншою теоря пристосування голвки, що пристосовуться до розмрв тазу: головка свом найменшим обводом (обвд по малому косому розмру) проходить через найбльш розмри тазу. У вход найбльший розмр поперечний, у порожнин - косий, у виход - прямий; вдповдно вдбуваються обертання голвки з поперечного розмру в косий дал в прямий. В.В.Сутугн вважав, що голвка обертаться в звязку з поворотом плечикв. П.А.Блошапко ..Яковлв повязують обертання з скороченням мязв тазового дна.
Третй момент - розгинання голвки (extensio capitis). Коли дуже згнута голвка досяга виходу тазу, вона натрапля на опр мязв тазового дна.
Скорочення матки черевного пресу зганяють плд у напрямку до верхвки крижв куприка. Мязи тазового дна чинять опр в просуванн голвки в даному напрямку сприяють вдхиленню наперед, до соромтно щлини.
Пд впливом цих двох сил голвка, що народжуться, розинаться. Розгинання вдбуваться псля того, як длянка пдпотилично ямки пдйде пд лонну дугу. Навколо ц точки опори голвка розгинаться;
при розгинанн прорзуються лоб, личико пдборддя, тобто народжуться вся голвка. Голвка розгинаться пд час врзування прорзування. При передньому вид потиличного передлежання голвка прорзуться через вульву площиною, яка проходить через малий косий розмр.
Точку опори, навколо яко при прорзуванн обертаться голвка, називають точкою фксац, або гпомохлоном. При передньому вид потиличного поредлежання точкою фксац длянка пдпотилично ямки.
Четвертий момент - зовншнй поворот голвки та внутршнй поворот плечикв (rotatio capitis externa at rotatio brachialis interna). Голвка псля народження повертаться личком до правого або лвого стегна (в залежност вд позиц). Зовншнй поворот голвки залежить вд внутршнього повороту плечикв. Плечики вступають у таз у поперечному або трохи в косому розмр; в порожнин тазу починаться поворот плечикв, вони переходять у косий розмр. На дн тазу внутршнй поворот плечикв закнчуться поперечним розмром, вони встановлюються в прямому розмр виходу тазу (одне плечико - до симфзу, друге - до крижв). Поворот плечикв передаться голвц; коли плечики встановлюються у прямому розмр виходу тазу, личико повертаться до стегна матер.
Завдання акушера по веденню другого пероду пологв.
Стежити за зливом навколоплдних вод ( в норм навколоплдн води мають зливатися в кнц першого пероду, при повному або майже повному розкритт шийки матки).
Слдкувати за загальним станом породлл:
а) колр шкри та слизових оболонок;
б) справлямось про самопочуття;
в) вимрюмо артеральний тиск пульс.
Стежимо за серцебиттям плоду псля кожно потуги, вислуховумо звучнсть, частоту ритм серцевих скорочень.
Слдкумо за пересуванням передлежачо частини плоду по родовому каналу (голвка плоду великим сегментом не повинна знаходитись в однй площин бльше 2-х годин).
Стежимо за станем пологових шляхв:
а) звертамо увагу на форму матки (в норм - овальна);
б) звертамо увагу на стан зовншнх статевих шляхв пхви (при ущемленн мяких тканин голвкою плоду та кстками тазу - виника набряк).
Слдкумо за характером видлень з статевих шляхв (в норм видлення слизов. Наявнсть кровянистих видлень, видлень з непримним запахом та домшками гною, та видлень навколоплдних вод з домшками меконю вказу на патологчний характер пологв).
Слдкумо за характером пологово дяльност, регулюмо потугову дяльнсть. Стежимо, щоб не було псевдоперейм, як мимовол виснажують породллю.
Захист промежини